For å styrke konstruksjonen av den intelligente revisjons- og overvåkingskunnskapsbasen og regelbasen (heretter referert til som de "to basene") for medisinske sikkerhetsfond, forbedre reguleringseffektiviteten og fremme sikker, effektiv og rimelig bruk av midler, National Medical Security Administration kunngjorde i dag (15.) "Intelligent Audit and Monitoring Knowledge Base and Rule Base Framework System for Medical Security Funds (versjon 1.0)".
I tillegg til ansvarlighet etter hendelser og disiplinærstraff, fremmer tilsynet med medisinske forsikringsfond også aktivt intelligent revisjon og overvåking. Den medisinske forsikringsavdelingen flytter kontrollpunktet for fondets tilsyn fremover gjennom forhåndspåminnelser, advarsler i prosessen og intelligente tilsynssystemer etter revisjon, automatisk avskjærer "klare brudd" og oppfordrer til "mistenkelig" atferd som bryter reglene for rimelig bruk. Dette krever kunnskapsgrunnlag og regelgrunnlag som grunnlag for vurdering.
I rammesystemet versjon 1.0 av de nasjonale "to databasene" inkluderer kunnskapsbasen tre kategorier av kunnskapskataloger: policy, ledelse og medisinsk, inkludert juridiske forskrifter og policynormer, forretningskoder for medisinsk forsikringsinformasjon, medisinsk kunnskap, ledelsesnormer og annet innhold. Regelgrunnlaget er delt inn i policykategorier (30 regler), ledelseskategorier (28 regler) og medisinske kategorier (21 regler), inkludert totalt 79 regler. I henhold til kravene i styringstiltakene for "To banker", offentliggjør National Medical Security Administration rammeinnholdet i "De to bankene" offentlig til samfunnet, og medisinske sikkerhetsbyråer bruker "To banker" til å utføre virksomhetsstyringsaktiviteter som f.eks. som betalingsgjennomgang, avtalevurdering og verifiseringsrevisjon av oppgjør av medisinsk forsikringsgebyr; Den administrative avdelingen for medisinsk sikkerhet og institusjoner som er engasjert i medisinsk forsikringsadministrativ rettshåndhevelse, bruker de "to depotene" for å hjelpe til med å utføre medisinsk forsikringsadministrativt tilsyn og administrative rettshåndhevelsesrelaterte aktiviteter; Oppmuntre utpekte farmasøytiske institusjoner til å bruke de "to bibliotekene" for å styrke intern ledelse og standardisere farmasøytisk tjenesteatferd.
Den nasjonale medisinske forsikringen "to biblioteker" gir full autonomi til lokale medisinske forsikringsavdelinger
De "to databasene" er kjernen i intelligent revisjon og overvåking, og kvaliteten deres påvirker direkte applikasjonseffektiviteten til det intelligente overvåkingsundersystemet. Før lanseringen av den nasjonale medisinske forsikringsinformasjonsplattformen varierte antallet selvbygde intelligente overvåkingsregler i ulike regioner fra dusinvis til hundrevis, og antallet kunnskap varierte fra titusenvis til millioner, med varierende kompleksitet og enkelhet. Noen steder hadde problemer som utilstrekkelig autoritet og praktisk bruk av de "to databasene", noe som ikke bidro til den videre effektiviteten til intelligent revisjon og overvåking.
På nasjonalt nivå vil vi styrke standardiseringen av regelutformingen og styringen av regelsystemet, gi tilstrekkelig autonomi til lokale medisinske forsikringsavdelinger, og uavhengig sette parametere, indikatorer, terskler, anvendelsesscenarier osv. basert på rammeverket for nasjonalt «to databaser»-system og lokale faktiske supplerende regler og kunnskap. Under rammen av nasjonale regler ber medisinske forsikringsavdelinger i ulike regioner fullt ut om meninger fra medisinske institusjoner, og setter parametere, indikatorer, terskler og bruksscenarier for regler basert på lokale medisinske forsikringspolitikker og fondsregulerende mål. Forbedre reglene for nettbruk gradvis og dynamisk for å sikre ryddig og smidig drift. I praktiske applikasjoner, verifiser vitenskapligheten, rasjonaliteten og effektiviteten til regler ytterligere, og evaluer og juster dem i tide. Oppmuntre utpekte farmasøytiske institusjoner, bransjeforeninger osv. til aktivt å foreslå kunnskapsinformasjon eller tilsvarende regler som oppfyller kravene i nasjonale retningslinjer og normative standarder og har universell betydning. Administrative avdelinger for medisinsk sikkerhet på alle nivåer kan inkludere dem i omfanget av de "to databasene" i henhold til de foreskrevne prosedyrene.
Forslag om å respektere meningene til medisinske institusjoner i konstruksjonen av de "to bibliotekene"
Rammesystem versjon 1.0 understreker forholdet mellom å følge medisinske lover og passende og rimelige inngrep i konstruksjonen av de "to bibliotekene". Regelen "to databaser" inkluderer retningslinjer, administrasjon og medisinske regler. Den operasjonelle logikken, regulatoriske mål og effektivitetsintensiteten til ulike regler varierer. Styrke tilsyn og intervensjon i ulovlig og irregulær medisinsk praksis; For regler knyttet til medisinsk rasjonalitet, bør lokale medisinske forsikringsavdelinger lytte fullt ut til meninger og forslag fra medisinske institusjoner når de demonstrerer og bruker dem. Spesielt, blant de 79 reglene, er resultatet av brudd på policybegrensende regler "klart brudd", å oppnå automatisk avskjæring av ulovlig og uregelmessig atferd; Brudd på reglene for rettferdig bruk resulterer ofte i "mistenkelige" resultater, og det er nødvendig å lytte fullt ut til ankesynspunktene fra medisinske institusjoner før du bestemmer om du skal betale. Sykeforsikringsavdelinger på alle nivåer bør etablere og forbedre styringsmekanismer, utvikle prosedyrer for håndtering av mistenkelig informasjon, styrke kommunikasjonen med medisinske institusjoner og håndtere klager og meninger fra medisinske institusjoner godt.
Intelligent tilsyn påvirker ikke normal medisinsk behandling av forsikrede
Samlet sett styrker sykeforsikringsavdelingen tilsynet med sykeforsikringsfond gjennom intelligente reguleringsmidler, med det grunnleggende formålet å beskytte folkets "medisinske penger" og "livreddende penger", og fundamentalt ivareta forsikredes rett til å søke medisinsk behandling . På den ene siden må forsikrede individer gjennomgå identitetsgjenkjenning når de søker medisinsk behandling, strengt implementere det virkelige navnet medisinsk behandling og kjøp av medikamenter for å sikre at deres ID stemmer overens. Imidlertid er identitetsgjenkjenningsprosessen "ufølsom" for forsikrede individer og vil ikke påvirke deres normale medisinske behandlingsatferd. På den annen side regulerer det intelligente reguleringssystemet diagnose- og behandlingsatferden til utpekte medisinske institusjoner gjennom driften av regler, og gir sanntidspåminnelser til medisinsk personell for urimelig diagnose, undersøkelse og reseptatferd, og veileder dem til bevisst å overholde kliniske diagnose- og behandlingsstandarder og medisinske forsikringspolitikker, utføre medisinske tjenester i samsvar med lover, forskrifter og rimelige standarder, sikre sikker, effektiv og rimelig bruk av medisinske forsikringsmidler, og beskytte rettighetene og interessene til forsikrede personer til å nyte godt av standardiserte medisinske tjenester.
